一、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍：
（一）參保病人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院時所發(fā)生的醫(yī)療費用中，凡符合國家、省和本市有關(guān)規(guī)定的，且在統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準以上，醫(yī)保年度內(nèi)最高支付限額以下，個人按比例自付后的醫(yī)療費用；
（二）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準，門診特定項目范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用。門診特定項目范圍是指：
1、在醫(yī)療機構(gòu)對休克、昏迷、嚴重呼吸困難、自發(fā)性氣胸、血氣胸、內(nèi)外大量出血、心臟驟停、急性心衰、急性腎衰、急性中毒等進行的急癥搶救治療；
2、惡性腫瘤的化療、放射治療；
3、慢性腎功能衰竭的透析治療；
4、器官、造血干細胞移植術(shù)后進行的抗排異治療及相關(guān)的檢查；
5、再生障礙性貧血、血友病的治療；
6、乳腺癌、前列腺癌的內(nèi)分泌治療；
7、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）的治療；
8、艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的治療；
9、部分醫(yī)療康復(fù)項目：殘疾人的運動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認知感覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評定康復(fù)項目；
10、精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙等重性精神疾病的治療。
11、肺結(jié)核
（三）普通門診統(tǒng)籌和特殊病種門診補貼的醫(yī)療費用；
（四）屬于下列情況之一的交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹂梢灾Ц叮殞⑾嚓P(guān)證明資料復(fù)印件附于病歷中）：
1、已方責(zé)任；
2、非違反道路交通安全法的意外受傷（如突發(fā)疾病合并交通意外、因交通原因但又非責(zé)任人所為的）；
3、經(jīng)公安交警部門事故處理而無法認定責(zé)任人的；
4、因肇事方逃匿，經(jīng)公安交警部門認定3個月之內(nèi)均無法找到當(dāng)事人，使被害方無法獲得賠償?shù)模?/span>
5、由法院出具證明材料，經(jīng)法院判決賠償強制執(zhí)行的肇事方，確因無經(jīng)濟能力賠償，使被保險人無法獲得醫(yī)療賠償?shù)模?/span>
二、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險或生育保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）除急診、急救外，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；
（六）定點醫(yī)療或參保人員違反醫(yī)療保險有關(guān)政策和協(xié)議的；
（七）國家、省、市規(guī)定不予支付的其他情形。
    醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金先行支付?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
三、參保人員住院時，應(yīng)當(dāng)繳交預(yù)付金。具體標(biāo)準由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)參保人員的病情確定。
四、住院醫(yī)療費用按起付標(biāo)準、部分項目自付標(biāo)準，共付段個人自付標(biāo)準和統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準支付。
（一）起付標(biāo)準：是指基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金開始支付的起付線。參保病人每次住院必須自付起付標(biāo)準。省級三級醫(yī)院1600元、地市三級醫(yī)院1000元、二級醫(yī)院500元、縣級二級?？漆t(yī)療機構(gòu)300元、一級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)200元。

（二）部分項目自付標(biāo)準：是指部分項目的費用先由個人按比例支付。
1、在異地就醫(yī)的，個人先自付10%；
2、使用醫(yī)用進口材料的，個人先自付40%；
（三）參保人員住院醫(yī)療費用在起付標(biāo)準1000元以上、最高支付限額15萬元以下的部分，個人自付標(biāo)準和統(tǒng)籌基金支付比例：
1、三級醫(yī)院：（1）在職人員自付20%，統(tǒng)籌基金支付80%；（2）退休人員自付17%，統(tǒng)籌基金支付83%。
2、二級醫(yī)院：（1）在職人員自付16%，統(tǒng)籌基金支付84%；（2）退休人員自付13%，統(tǒng)籌基金支付87%。
3、一級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)：（1）在職人員自付12%，統(tǒng)籌基金支付88%；（2）退休人員自付10%，統(tǒng)籌基金支付90%。
五、門診特定項目有關(guān)支付標(biāo)準：
（一）透析治療需使用進口醫(yī)用材料和一次性國產(chǎn)材料的，免個人先自付部分；
（二）其他項目按照住院報銷比例支付；
（三）終身只自付首次起付標(biāo)準；
（四）乳腺癌和前列腺癌參?；颊唛T診使用激素類藥物治療年度最高支付限額為1萬元。
六、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)保年度內(nèi)累計最高支付限額為每人15萬元。
七、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保普通門診待遇標(biāo)準：
（一） 參保人員門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由普通門診統(tǒng)籌金按比例支付；
三級醫(yī)院：在職人員60%、退休人員65%；
二級醫(yī)院：在職人員70%、退休人員75%；
一級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)：在職人員80%、退休人員85%。
（二）普通門診統(tǒng)籌金在一個醫(yī)保年度內(nèi)累計最高支付限額為：在職人員每人550元、退休人員每人700元。
八、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶資金可以供家庭成員看病購藥、疫苗接種、健康體檢及中醫(yī)“治未病”。
九、特殊病種門診補貼：

（一）特殊病種門診補貼對象：
1、領(lǐng)取養(yǎng)老金的退休人員；
2、患有結(jié)核病、癲癇（大發(fā)作）及惡性腫瘤（不適宜進行化療或放療或手術(shù)治療）的在職人員。
（二）特殊病種分為兩類：
1、一類特殊病種：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、腦血管疾病后遺癥、帕金森病、癲癇大發(fā)作、重癥肌無力（全身型）等；
2、二類特殊病種：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性活動性肝炎、肝硬化、糖尿病、肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、冠心病、高血壓病、惡性腫瘤等。
3、特殊病種補貼標(biāo)準：
（1）一類特殊病種，在一個醫(yī)保年度內(nèi)補貼600元；
（2）二類特殊病種，在一個醫(yī)保年度內(nèi)補貼1200元；
（3）同時符合二種以上特殊病種條件的，在一個醫(yī)保年度內(nèi)補貼1500元。
 (三) 特殊病種辦理：
    符合條件的參保人帶醫(yī)保卡、1張小一寸彩照、疾病診斷證明及相關(guān)檢查報告單、加蓋了醫(yī)院專用章的病歷資料到韶關(guān)市武江區(qū)社保中心辦理，聯(lián)系電話：8631689。