一、城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)后享受待遇時(shí)限如何？
1、城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)后，從次年1月1日起享受年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
2、出生三個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的新生兒享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇時(shí)限為從出生起至當(dāng)年度12月31日止；出生三個(gè)月后參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)次月起至當(dāng)年度12月31日止。
二、參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？報(bào)銷(xiāo)比例多少？
1、住院起付標(biāo)準(zhǔn)：是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金開(kāi)始支付的起付線。參保病人每次住院必須自付起付標(biāo)準(zhǔn)。省級(jí)三級(jí)醫(yī)院1600元、地市三級(jí)醫(yī)院1000元、二級(jí)醫(yī)院500元、縣級(jí)二級(jí)專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元、一級(jí)醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元。

其中門(mén)診特定項(xiàng)目終生只自付首次起付標(biāo)準(zhǔn)。
2、五保戶(hù)、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、低保對(duì)象、重度殘疾人、精神殘疾人、農(nóng)村殘疾人及上述殘疾人所生的新生兒、普通市民所生殘疾新生兒等特殊人群的起付標(biāo)準(zhǔn)減半。
3、報(bào)銷(xiāo)比例：參保居民發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例：一級(jí)90%、二級(jí)80%、三級(jí)70%。
 
三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~是多少？
    城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金年度最高支付限額繳費(fèi)一年的8萬(wàn)元，連續(xù)繳費(fèi)兩年的12萬(wàn)元，連續(xù)繳費(fèi)三年的16萬(wàn)元，連續(xù)繳費(fèi)四年及四年以上的20萬(wàn)元。
 四、參保居民如何辦理醫(yī)保住院手續(xù)？
     參保居民住院，需五天內(nèi)提供社會(huì)保障卡或本人參保證明（使用參保證明的同時(shí)持身份證或戶(hù)口簿）等有效證件進(jìn)行參保身份確認(rèn)。在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，還需提供《韶關(guān)市基本醫(yī)療轉(zhuǎn)院審批表》或《韶關(guān)市居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地定點(diǎn)醫(yī)院登記表》。對(duì)符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育或終止妊娠的，需提供計(jì)劃生育部門(mén)的計(jì)生證明原件及復(fù)印件。

五、不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶心男?/span>
（1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（4）在境外就醫(yī)的；
（5）除急診、急救外，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；
（6）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策和協(xié)議的；
（7）國(guó)家、省、市規(guī)定不予支付的其他情形。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
六、如何辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診？
     參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，須經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任醫(yī)師以上或科主任提出轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，并經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)及醫(yī)務(wù)部門(mén)審核，然后報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。對(duì)于急、危重病例可視病情先行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，但應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦上述手續(xù)。
七、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目范圍是什么？

（一）門(mén)診特定項(xiàng)目范圍：
1、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)休克、昏迷、嚴(yán)重呼吸困難、自發(fā)性氣胸、血?dú)庑?、?nèi)外大量出血、心臟驟停、急性心衰、急性腎衰、急性中毒等進(jìn)行的急癥搶救治療；
2、惡性腫瘤的化學(xué)治療、放射治療；
3、慢性腎功能衰竭的透析治療；
4、器官、造血干細(xì)胞移植術(shù)后進(jìn)行的抗排異治療及相關(guān)的檢查；
5、再生障礙性貧血、血友病的治療；
6、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）的治療；
7、乳腺癌、前列腺癌的內(nèi)分泌治療；
8、艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的治療；
9、部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目：殘疾人的運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知感覺(jué)功能障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定康復(fù)項(xiàng)目；
10、精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙等重性精神疾病的治療。
八、乳腺癌和前列腺癌參保居民門(mén)診特定項(xiàng)目使用激素類(lèi)藥物治療年度最高支付限額是多少？
    乳腺癌和前列腺癌參?；颊唛T(mén)診使用激素類(lèi)藥物治療年度最高支付限額為1萬(wàn)元。
 九、什么時(shí)候繳費(fèi)？繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？是否需要額外繳納大病保險(xiǎn)保費(fèi)？
     每年9-11月繳納下一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)，2020年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人280元。所有參保人不需額外繳納大病保險(xiǎn)保費(fèi)。
 十、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)大病支付范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、保障水平是多少？

大病保險(xiǎn)即是對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo)。
 1、支付范圍：參保居民發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的累計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用（包括門(mén)診特定項(xiàng)目和門(mén)診特殊病種），基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個(gè)人自付部分（不含個(gè)人基本醫(yī)療的先自付部分、市（縣）外就醫(yī)個(gè)人先自付部分和住院起付線）納入大病保險(xiǎn)支付范圍。大病保險(xiǎn)責(zé)任范圍須與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌規(guī)定的責(zé)任范圍保持一致。
 2、起付標(biāo)準(zhǔn)：大病起付標(biāo)準(zhǔn)為1.3萬(wàn)元（不含個(gè)人基本醫(yī)療的先自付部分、市（縣）外就醫(yī)個(gè)人先自付部分和住院起付線），一年度內(nèi)參保居民只承擔(dān)一個(gè)大病起付標(biāo)準(zhǔn)。
 3、保障水平：起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合規(guī)定的費(fèi)用0至3萬(wàn)元（含3萬(wàn)元），報(bào)銷(xiāo)比例為65%，3萬(wàn)元以上報(bào)銷(xiāo)比例為75%。
 十一、門(mén)診特殊病種范圍是什么？

1、高血壓?。?/span>Ⅱ期）；
2、冠心?。?/span>
3、慢性心功能不全；
4、肝硬化（失代償期）；
5、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活動(dòng)期）；
6、慢性阻塞性肺疾??；
7、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；
8、糖尿??；
9、帕金森?。?/span>
10、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）；
11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
12、癲癇。
十二、韶關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種月支付限額標(biāo)準(zhǔn)及審核確認(rèn)有效期

十三、韶關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

（一）高血壓病

1、符合《中國(guó)高血壓防治指南》的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：非同日3次測(cè)量血壓高于140/90mmHg；

2、除外癥狀性高血壓。

（二）糖尿病

1、糖尿病典型癥狀：多尿、煩渴多飲、多食、體重下降等癥狀，加任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200 mg/dl），或空腹血糖≥7.0 mmol/L（140 mg/dl），或OGTT 2h血糖≥11.1mmol/L；

2、若無(wú)典型糖尿病癥狀，重復(fù)檢查結(jié)果仍異常者。

（三）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

1、存在冠心病危險(xiǎn)因素；

2、典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)和體征；

3、除外其他原因所致的心絞痛；

4、胸痛發(fā)作時(shí)心電圖有缺血性ST-T動(dòng)態(tài)改變或心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性（缺血性ST-T動(dòng)態(tài)改變表現(xiàn)為發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見(jiàn)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置，發(fā)作過(guò)后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)）；

5、二維超聲心動(dòng)圖探測(cè)到缺血區(qū)心室壁的節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常或陳舊心肌梗死表現(xiàn)。

(四)、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)以上）

1、有明確的器質(zhì)性心臟病病史；

2、癥狀：夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、勞力性呼吸困難、乏力、食欲不振及腹脹等；

3、體征：頸靜脈怒張或肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、肺部羅音、胸腔積液、心臟擴(kuò)大、舒張期奔馬律、肝脾腫大、外周水腫、腹水等；

4、心臟彩超提示心臟增大，伴或不伴EF值下降；胸片提示心影增大、肺淤血等。

（五）、腦血管病后遺癥

1、有腦血管疾病的病史；

2、遺留有偏癱半側(cè)肢體障礙、肢體麻木偏盲失語(yǔ)，或者交叉性癱瘓、交叉性感覺(jué)障礙、外眼肌麻痹、眼球震顫、構(gòu)音困難、語(yǔ)言障礙、記憶力下降、口眼歪斜、吞咽困難、嗆食嗆水、共濟(jì)失調(diào)、頭暈頭痛、二便障礙、發(fā)作性抽搐等。

（六）慢性阻塞性肺疾病

1、40歲以上、有吸煙或有毒顆粒接觸史；

2、反復(fù)咳嗽、咳痰至少大于2年，和（或）伴有勞力性呼吸困難；

3、吸入擴(kuò)張劑后肺功能FEV1/FVC＜70%。

（七）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

具有下列4項(xiàng)或4項(xiàng)以上指征的：

1、晨僵至少1小時(shí)（≥6周）；

2、3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎（≥6周）；

3、腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)炎（≥6周）；

4、對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎（≥6周）；

5、皮下結(jié)節(jié)；

6、手X線檢查顯示改變；

7、類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。

（八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

具有以下4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)（至少1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)），或者活檢證實(shí)為狼瘡腎炎且ANA或抗ds-DNA抗體陽(yáng)性：

1、臨床標(biāo)準(zhǔn)：

（1）急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn)；

（2）慢性皮膚狼瘡表現(xiàn)；

（3）口鼻部潰瘍；

（4）脫發(fā)；

（5）炎性滑膜炎，可觀察到≥2個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹或壓痛伴晨僵；

（6）漿膜炎；

（7）腎臟病變：尿蛋白＞0.5g/24h，或有紅細(xì)胞管型；

（8）神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神異常，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎；

（9）溶血性貧血；

（10）血白細(xì)胞減少（＜4×109/L＝至少1次或淋巴細(xì)胞減少（＜1×109/L＝至少1次；

（11） 血小板減少（＜100×109/L＝至少1次。

2、免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：

（1）ANA陽(yáng)性或滴度高于實(shí)驗(yàn)室參考標(biāo)準(zhǔn)；

（2）抗ds-DNA抗體高于實(shí)驗(yàn)室參考標(biāo)準(zhǔn)（ELISA法需兩次升高）；

（3）抗Sm抗體陽(yáng)性；

（4）抗磷脂抗體陽(yáng)性，即狼瘡抗凝物陽(yáng)性，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽(yáng)性，抗心磷脂抗體水平異常；

（5）低補(bǔ)體，包括C3、C4、CH50；

（6）在無(wú)溶血性貧血者，直接coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。

（九）帕金森病

1、符合帕金森病的診斷：

（1）運(yùn)動(dòng)減少：?jiǎn)?dòng)隨意運(yùn)動(dòng)的速度緩慢。疾病進(jìn)展后重復(fù)性運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)速度及幅度均降低；

（2）至少符合下列1項(xiàng)特征：（1）肌肉僵直；（2）靜止性震顫4-6Hz；（3）姿勢(shì)不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺(jué)、前庭、小腦及本體感受功能障礙造成）。

2、支持診斷帕金森病須符合以下3項(xiàng)或3項(xiàng)以上情形：

（1）單側(cè)起??；

（2）靜止性震顫；

（3）逐漸進(jìn)展；

（4）發(fā)病后多為持續(xù)性的不對(duì)稱(chēng)性受累；

（5）對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)良好（70%-100%）；

（6）左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重的異動(dòng)癥；

（7）左旋多巴的治療效果持續(xù)5年或5年以上；

（8）臨床病程10年或10年以上。

（十）癲癇

1、臨床表現(xiàn)：多種“病癥”或綜合征，常見(jiàn)有運(yùn)動(dòng)感覺(jué)、自主神經(jīng)等方面癥狀，如意識(shí)喪失、口吐白沫、抽搐、出現(xiàn)幻覺(jué)、腹痛等；

2、腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)發(fā)作性的電活動(dòng)。

（十一）、肝硬化

符合以下標(biāo)準(zhǔn)：

符合第（1）、（2）、（3）項(xiàng)，加第（4）或（5）項(xiàng)。

（1）有病毒性肝炎、自身免疫或代謝性肝病和長(zhǎng)期飲酒等有關(guān)病史；

（2）有肝功能減退（納差、乏力、腹脹、出血傾向、皮膚色素沉著、肝掌、蜘蛛痣和面部毛細(xì)血管擴(kuò)張）和門(mén)靜脈高壓癥（脾腫大、脾功能亢進(jìn)、食道及胃底靜脈曲張）的臨床表現(xiàn)；查體見(jiàn)肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感；

（3）肝功能明顯異常：血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白（A/G）比例異常，凝血功能異常；

（4）影像學(xué)檢查有肝硬化表現(xiàn)，如：脾靜脈和門(mén)靜脈直徑增寬，左右肝葉比例失調(diào)，肝外形不規(guī)則，脾大等；

（5）肝臟活組織檢查見(jiàn)假小葉形成。

（十二）、慢性病毒性肝炎

符合以下標(biāo)準(zhǔn)（乙肝）：

（1）既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HbsAg和（或）HBV DNA仍為陽(yáng)性者；

（2）HbeAg陽(yáng)性者，HBV DNA≥105拷貝/ml（相當(dāng)于20000 IU/ml）；或者HbeAg陰性者，HBV DNA≥104拷貝/ml（相當(dāng)于2000 IU/ml）；

（3）ALT≥2 ULN；或者ALT＜2 ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。

符合以下標(biāo)準(zhǔn)（丙肝）：

（1）有輸血，使用血液制品歷史，HCV感染者密切接觸史；

（2）長(zhǎng)期飲食不振，肝脾腫大，叩擊痛；

（3）血清轉(zhuǎn)氨酶升高或反復(fù)波動(dòng)達(dá)半年以上；

（4）排除乙型肝炎感染，血清中HCV-RNA陽(yáng)性，HCV抗體陽(yáng)性；

（5）臨床上符合使用聚乙二醇干擾素α注射液治療，且治療累計(jì)不超過(guò)18個(gè)月。